Obesidad – Aspectos pràcticos

Muchos profesionales tienden a tratar a los pacientes con obesidad de manera genérica, sin tener en cuenta algunas consideraciones importantes.

A continuación, señalo algunas que me permiten hablar con el paciente obeso para que entienda lo que le pasa y pueda comprometerse mejor con su tratamiento:

1– Cuando una persona adelgaza, disminuye el metabolismo basal y aumenta el hambre.

Cuando el hambre se cronifica, el sistema nervioso interpreta que es una época de hambruna y hace que estemos atentos a señales de comida y que seamos más impulsivos para conseguirla.

El estancamiento de una dieta sucede cuando una persona adelgaza y va disminuyendo su metabolismo y llega un momento que la disminución de su metabolismo iguala la disminución calórica de la dieta. Cuando vuelve a comer con normalidad, come en realidad muy por encima de lo que su cuerpo está gastando y es cuando se produce el llamado «efecto rebote».

Debemos explicarle al paciente porqué se produce un efecto rebote; es importante que haga ejercicio anaeróbico, de fuerza, con pesas, porque al aumentar la masa magra, prevenimos la disminución del metabolismo y así evitamos el estancamiento. Permite también que entienda que nuestro subconsciente no diferencia entre pasar hambre y hacer dieta (pasar hambre de forma voluntaria) y se activan los mismos mecanismos.

2– La expresión genética necesita un ambiente que maximice su expresión.

Existen diferencias individuales en la vulnerabilidad genética que hace que algunas personas sean vulnerables al ambiente obesogénico y otras no. La obesidad está fundamentalmente en la estructura y función del cerebro, y un ambiente que maximiza la expresión de circuitos de supervivencia. Es importante por tanto no etiquetar a todos los pacientes obesos por igual, sino tratar de ahondar en la variable genética y epigenética de cada individuo.

A nivel práctico, me permite hablar con aquellos pacientes que han asumido que su obesidad es genética – “somos así todos en la familia” y se sienten poco empoderados para tener éxito. También, me permite tener presente que, a la hora de abordar la obesidad, debemos considerar diversos aspectos como son: sus genes, el entorno urbano y sociocultural de la persona, sus emociones, su conducta, el pensamiento y el ajuste psicosocial y estrategias de afrontamiento, porque todos ellos se retroalimentan. En resumen, cada paciente es único y así debe ser su abordaje terapéutico.

3 – Existen diferencias en los sistemas de motivación, deseo, placer, memoria, saciedad, cognitivos, de atención y planificación entre gente normopeso y gente con obesidad.

Por ejemplo, las personas con obesidad tienen mayor sensibilidad neurofisiológica ante estímulos que anticipan comida, aunque no necesariamente mayor placer consumatorio. El placer es una experiencia subjetiva, y no es proporcional a la intensidad sensorial del estímulo, sino que depende de nuestras creencias, actitudes, memorias, evaluación cognitiva, estado afectivo, y elementos socioculturales. El placer puede no ser consciente y puede activarse de forma aprendida porque nuestro cerebro pretende perpetuar una conducta ante señales que lo activan.

A nivel práctico, me permite explicar a los pacientes que el ansia por los alimentos hiperpalatables no es gusto culinario por los alimentos. Me permite explorar con el paciente qué otros placeres tiene, además de la comida y que aprenda a desarrollar otras estrategias para elevarse el ánimo o disminuir el estrés.

4– La visión de comida palatable aumenta el deseo, mientras que la visión de comida poco apetecible produce aversión independientemente del hambre homeostático.

Las personas con obesidad forman imágenes mentales más vívidas de los alimentos, lo que se traduce en una mayor activación neuronal, mayor deseo por los mismo y mayor activación conductual.

Debemos aprovechar la variedad de colores, olores y sabores en el primer plato con alimentos volumétricos y saciantes– sopas, caldos, cremas, gazpacho, salmorejo, ensalada de hortalizas y proponer un segundo plato menos palatable, menos colorido y que lo pueda comer sin restricción.

5– A mayor densidad del alimento mayor saciedad porque permanecen más tiempo en el estómago.

La ingesta de comida estimula los mecanorreceptores de las neuronas del tracto digestivo. Paralelamente, hay señalización química (osmolaridad, pH) transmitida por el nervio vago hacia el núcleo del tracto solitario proyectando a hipotálamo y al córtex sensorial donde la información se hace consciente induciendo la sensación de saciedad.

A nivel práctico, debemos hacer entender a la persona la necesidad de comer sopas o ensaladas antes de las comidas ya que, al aumentar el volumen líquido y el contenido en fibra, se induce la saciedad mediante estímulos mecánicos. El segundo plato, además, nos cogerá con menor impulsividad y menos hambre.  También puede beber un vaso grande de agua antes de las comidas.

6– Dejar el plato limpio actúa como mecanismo de saciedad, independientemente del tamaño del mismo.

Por lo tanto, el tamaño de nuestros utensilios va a ser una señal de saciedad que determinará nuestra ingesta. El tamaño del plato y de los envases influyen en la conducta de ingesta mediante dos mecanismos. Por un lado, hace que echemos de menos más comida para ocupar el espacio físico del mismo, y una vez servido, tenderemos a acabar lo que hay en el recipiente. La señal de acabarnos el plato puede haber sido fuertemente reforzada en la infancia con mensajes del tipo “no te levantas de la mesa hasta que no te acabes el plato”, “no comes postre hasta que no te acabes las espinacas”, “no sales a jugar hasta que no termines todo lo que hay en tu plato” …

7– La masticación posiblemente sea una de las vías que regulen la saciedad.

El número de ciclos de masticación se asocia a una menor ingesta. Es importante además comer despacio porque las señales de saciedad necesitan un tiempo para ir actuando.

A nivel práctico, me permite aconsejar a algunos pacientes que coman con platos de postre y que utilicen cubiertos de postre para que de esa manera puedan llenar el plato y tarde más en comer dando tiempo a que se estimulen las señales de la saciedad. También, recomendarle que antes de tragar cada bocado cuente un número determinado de masticaciones. Explicarle también que la digestión empieza en la boca.

8– El estrés induce cambios en la conducta a través de una preferencia por alimentos más palatables, mayor número de snacks, alimentos más densos calóricamente y mayor número de atracones.

Un predictor de hiperfagia es el estrés social (psicosocial y socioeconómico) que en personas con obesidad puede tener un largo recorrido.

Una persona con obesidad ha aprendido que un helado de chocolate disminuye el estrés de un día de trabajo agotador y cuando llegamos a casa, el cerebro dispara las señales hedónicas que nos recuerdan y anticipan el placer del helado. Y debido al recuerdo de la elevación del estado de ánimo, el cerebro memoriza con fuerza el color de la etiqueta del helado, el color del sofá donde nos lo comemos, si estábamos viendo la T.V… Por asociación, cualquiera de esas señales, se convierte en un potente disparador del hambre hedónica.

La falta de sueño hace que nuestro cerebro también esté estresado, sea más reactivo afectivamente y tenga preferencia por alimentos calóricamente densos y palatables.

Por otro lado, el ejercicio físico disminuye el deseo de dulce y de alimentos palatables.

A nivel práctico podemos explicarle al paciente como inciden el estrés, el ejercicio físico y el sueño y diseñar un plan adecuado a sus necesidades que incluya hábitos de sueño, de actividad física y de gestión del estrés.

9– La autoestima es una consecuencia de una vida que va bien y una persona que se siente competente.

 No es la causa de la competencia ni de que la vida vaya bien. La autoestima señaliza particularmente nuestro lugar en el mundo mediante la competencia social, habilidades, status, …

 La anhedonia debido al estrés, la ansiedad, la baja autoestima o el bajo estado de ánimo, se relaciona con una mayor necesidad de automedicarse con comida palatable, estímulos audiovisuales o drogas para reducir el déficit de recompensas, produciéndose en algunos casos una retroalimentación entre la necesidad de aumentar la señal de dopamina y opioides y una defensa ante el exceso de estas señales mediante dinorfinas que reducen estas señales aumentando la anhedoinia, generando tolerancia hedónica, lo que aumentará a su vez la necesidad de automedicarse compulsivamente.

A nivel práctico, podemos explicarle al paciente que la autoestima como la felicidad no son causas sino la consecuencia de como funcionamos en la vida, tener objetivos adecuados, ver recompensados nuestros esfuerzos, rodearnos de personas adecuadas, tener nuestras necesidades cubiertas… Evitar los discursos de libro de autoayuda y que se centre en todo aquello que le puede conducir a la felicidad o autoestima como resultado.

10 – Isocalórico no equivale a isometabólico.

Comemos alimentos, no macronutrientes. Si centramos la atención en los macronutrientes, perdemos una perspectiva más importante: los alimentos. No es lo mismo comer carbohidratos de unas galletas que los carbohidratos de una verdura o unas legumbres. Debemos adaptarnos a las preferencias de los pacientes. Debemos prestar atención a lo que come más que a las calorías y empecemos a trabajar en ir eliminando aquellos alimentos más palatables porque al descender la hiperpalatabilidad hará que consuma menos calorías por la pérdida del valor hedónico del alimento.